案例回放

2008年3月，河北石家庄三鹿集团股份有限公司（以下简称三鹿集团）接到消费者投诉产品质量问题，三鹿集团回复称：送测未发现问题。同月，南京出现全国首例肾结石婴儿病例；6月，国家质检总局网站接到问题奶粉投诉；6月28日，甘肃出现省内首例肾结石患儿，根据家长们的反映，孩子从出生起一直食用三鹿集团所产的婴幼儿奶粉。

7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。随后短短两个月，该医院收治的患婴人数就迅速增加到14名。

8月1日，三鹿集团查明不法奶农在原料奶中掺入三聚氰胺，但未对外公布消息。

9月11日，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、山东、安徽、江西等地都有类似的案例发生。

9月11日上午，三鹿集团称奶粉质检合格，没有18元价位奶粉，当日晚，三鹿集团发布产品召回声明称，经公司自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿奶粉受到三聚氰胺的污染，市场上大约有700吨。为对消费者负责，公司决定立即对该批次奶粉全部召回。

9月11日晚，卫生部指出，甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病历，调查发现患儿多有食用三鹿奶粉的历史。经过相关部门调查，高度怀疑三鹿集团生产的婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺的污染，提醒公众停止使用该品种奶粉。

三鹿奶粉事件暴发几天以来，从中央到地方政府，都在第一时间作出了明智的反应：一是立即启动国家重大食品安全事故I级响应，成立由卫生部牵头、质检总局等有关部门和地方政府参加的国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组；二是全力开展医疗救治，对患病婴幼儿实行免费救治，所需费用由财政承担；三是全面开展奶粉市场治理整顿，由质检总局负责会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉进行全面检验检查，对不合格奶粉立即实施下架措施；四是尽快查明婴幼儿奶粉污染原因，组织地方政府和有关部门对婴幼儿奶粉生产、奶牛养殖、原料奶收购、乳品加工等各环节开展检查；五是在查明事实的基础上，严肃处理违法犯罪分子和相关责任人；六是有关地方和部门要认真吸取教训，举一反三，建立完善食品安全和质量监管机制，切实保证人民群众的食品消费安全。各地区和有关部门认真贯彻党中央、国务院决策部署，全力救治患儿，全面清查问题奶粉，深入调查事件原因和责任，并及时向社会公开发布了信息，向世界卫生组织、香港和澳门特别行政区、台湾地区以及有关国家通报了情况。

9月15日下午，河北省政府召开新闻发布会，三鹿集团副总裁张振岭在会土宣读了《致社会各界人士和广大消费者的一封公开信》，向因食用三鹿婴幼儿配方奶粉致病的患儿及家属道歉；河北省公安厅新闻发言人史贵中就三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故有关调查侦办进展情况进行了通报，称已有两名犯罪嫌疑人因涉嫌生产和销售有毒、有害食品罪被批捕。

9月16日，卫生部副部长马晓伟在卫生部、财政部、国家食品药品监督管理局共同召开的三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故医疗救治工作电视电话会议上提出，要建立分层、分级、分区域的医疗救治原则，确保对患儿能够及时发现、及时诊断、及时治疗。9月16日，质检总局公布了对婴幼儿配方奶粉中三聚氰胺含量的紧急专项检查的阶段性结果，共检验了109家企业的491批次产品，有22家企业的69个批次的产品检出了三聚氰胺，检出不合格产品的企业约为20%。

9月17日，多家乳品企业表示道歉和召回产品。为了保证乳制品的安全，有关部门随即采取了进一步加强监管的措施：一是对检出存在三聚氰胺的69个批次产品，立即下架、封存、召回、销毁，对有关企业立即进行全面调查，查清原因，追究责任，依法严肃处理。二是对所有乳制品生产企业质检部门派员驻厂监管，对进厂原料奶和各生产环节进行严格监督检查，对出厂成品进行批批严格检验，确保这次专项检查后生产的乳制品质量安全。

9月17日，根据对三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故调查的进展情况，河北省委研究决定，免去冀纯堂同志石家庄市委副书记、常委、委员职务，并由石家庄市委提请市人大按照法定程序免去冀纯堂市长职务。根据《刑法》第144、150条和《刑事诉讼法》的有关规定，决定对三鹿集团原董事长、总经理田文华刑事拘留。

9月17日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定在全国范围全面检查奶制品质量，整顿奶制品行业。

根据国家处理奶粉事件领导小组事故调查组调查，三鹿牌婴幼儿奶粉事件是一起重大食品安全事件。依据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《党政领导干部辞职暂行规定》等有关规定，鉴于河北省省委常委、石家庄市委书记吴显国同志对三鹿牌奶粉事件负有领导责任，对事件未及时上报、处置不力负有直接责任，经党中央、国务院批准，免去吴显国同志河北省省委常委、石家庄市委书记职务；鉴于在多家奶制品企业部分产品含有三聚氰胺的事件中，国家质量监督检验检疫总局监管缺失，对此局长李长江同志负有领导责任，同意接受李长江同志引咎辞去国家质量监督检验检疫总局局长职务的请求。

卫生部在12月1日通报称，截至11月27日8时，全国累计报告因食用三鹿牌奶粉和其他个别问题奶粉，导致泌尿系统出现异常的患儿29万余人，累计住院患儿5.19万人，累计收治重症患儿154例：各地卫生行政部门上报的回顾性调查死亡病例共11例，其中6例不能排除与食用问题奶粉有关。

12月28日，中国乳制品工业协会对外透露，三鹿集团等22家责任企业愿意向患儿主动赔偿，对近30万名确诊患儿给予一次性现金赔偿，目前赔偿费用已经到位；同时，22家奶制品企业还共同建立医疗赔偿基金，承担患儿后遗症的治疗费用。

2009年11月30日消息，据“中国之声”《央广新闻》15时35分报道，备受关注的三鹿奶粉赔偿事件因三鹿集团破产程序被裁定终结而画上句号，今后结石患儿将无法从三鹿集团获得任何赔偿。三鹿集团破产程序裁定书显示，三鹿集团在优先偿还员工工资、社保、抵押债权等之后，对普通债权的清偿率为零，而“结石宝宝”赔偿即被纳入普通债权之列，这一结果激起了结石患儿家长们的强烈反应。

案例评析与启示

1. 企业瞒报，地方政府遭龙头企业“绑架”

经调查，2007年12月以来，石家庄三鹿集团公司陆续接到消费者关于婴幼儿食用三鹿牌奶粉出现疾患的投诉。经企业检验，2008年6月份已发现奶粉中非蛋白氮含量异常，后确定其产品中含有三聚氰胺。8月1日，三鹿查明不法奶农掺入三聚氰胺，但未对外公布消息。8月2日，三鹿集团公司才向石家庄市政府作了报告。这说明，在2007年12月至2008年8月2日的8个月时间内，三鹿集团公司未向石家庄市政府和有关部门报告，也未采取积极补救措施，导致事态进一步扩大。

石家庄市政府2008年8月2日接到三鹿集团公司关于三鹿牌奶粉问题的报告后，虽然采取了一些措施，但直至9月9日才向河北省政府报告三鹿牌奶粉问题。调查表明，8月2日至9月8日的38天时间里，石家庄市委、市政府未就三鹿牌奶粉问题向河北省委、省政府作过任何报告，也未向国务院和国务院有关部门报告，违反了有关重大食品安全事故报告的规定。

我国《突发事件应对法》专门规定了突发事件报告和通报制度，《国家重大食品安全事故应急预案》对重大食品安全事故的报告制度也作出了具体要求。突发事件的早发现、早报告是应急处置的首要关口，是采取积极补救措施、防止事态或损害扩大的关键。从实践看，突发事件大多发生或起源于地方或基层，效率原则要求的“早发现、早报告、早处置”需要付诸地方和基层的行动中，这必然需要应急管理的“重心”下移，以属地管理为主，赋予地方政府及相关部门相应的权力和责任。三鹿奶粉事件中地方政府的迟报行为和处置不力以及由此导致的严重后果，需要各级政府及部门认真吸取教训。

2. 政府日常监管的不力与失控

三鹿奶粉事件暴发后，国家质检总局紧急在全国开展了婴幼儿奶粉三聚氰胺含量专项检查，并对22家婴幼儿奶粉生产企业的69批次产品含有三聚氰胺的检查结果进行了及时的通报，对公众进行警示。诚然，亡羊补牢，为时不晚，但是我们为什么不能把防范工作做在之前呢？从国家质检总局的检测结果看，有“问题奶粉”的生产企业占到生产企业总数的20.2%，这确实是一个令人震惊的数字！这起“问题奶粉”事件无疑会再次引起公众对我国的食品质量认证体系、监督管理体系进行反思。

(1)标准滞后：此次奶粉食品安全事故的发生，一个主要的原因就在于标准滞后，导致产品的质量无法得到保障。2008年9月17日，就“为什么以前没有检测出三聚氰胺”这一问题，时任国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组副组长、国家质检总局局长李长江在发布会上解释说：在我们国家这方面的标准中，都没有对有毒有害的化学物质进行规定，因为这些物质是不允许添加到食品当中的。因此，以前没有对奶粉当中的三聚氰胺含量进行检测。我们由此可知，我国食品安全标准落后于现实的需要，甚至是有缺陷的。

(2)日常监管尤其是对认证后的食品安全监管不够：三鹿奶粉事件暴发后，2008年9月17日，国家质检总局发布了婴幼儿奶粉三聚氰胺含量紧急专项检查，在对22家婴幼儿奶粉生产企业的69批次产品含有三聚氰胺的检查结果进行通报中，除了三鹿集团外，还涉及蒙牛、伊利、雅士利这样的名牌免检企业，这使得公众对“国家免检产品”这块金字招牌产生了信任危机！

(3)管理体制分散、全程监管机制缺失：我国食品安全监管机构包括质监、工商、卫生、食品药品、农业、商委、检验检疫等十几个部门，监管力量不可谓不强。但为什么近年来我国食品安全大案频发？以三鹿奶粉事件为例，提供奶源的奶农及企业由农业部监管；牛奶生产商的加工过程由卫生部和国家质检总局监管；奶粉市场销售中的安全抽查由工商局和国家食品药品监督局负责等。这种分解式的管理带来管辖权的混乱和重叠，并且会导致执法标准的不统一，工作出现问题时互相推卸责任，并且在实际的工作中沟通协调的成本高，难以形成协调配合、运转高效的管理机制。

3. 要建立长效机制

2009年12月31日，上海市食品安全联席会议办公室发布信息称，上海熊猫乳品有限公司因涉嫌生产、销售三聚氰胺超过国家标准的乳制品，被监管部门依法查处。三聚氰胺事件之后，公众关心却又找不到答案的问题包括结石患儿赔偿如何具体执行落实，陕西金桥和上海熊猫之后，是否还会有企业“粉墨登场”？

三聚氰胺奶粉重现市场，人们不禁要问，究竟有没有一些长效机制来应对这些食品安全问题？还有多少问题奶粉会登场？